Nörolojik Aciller: Gözden Geçirilmiş ve Genişletilmiş

Hekimlik Meslek Etiği Kuralları

İkinci Bölüm: Genel Kural ve İlkeler

Madde 8. Hekim mesleğini yerine getirirken vicdani ve mesleki BİLİMSEL KANAATİNE göre hareket eder.

Madde 12. Hekim mesleğini yerine getirirken, BİLİMSEL VE ÇAĞDAŞ TANI VE TEDAVİ yöntemleriyle koruyucu hekimlik ilkelerini göz önünde bulundurur.

Madde 13. BİLGİSİZLİK, ... nedeniyle bir hastanın zarar görmesi “hekimliğin kötü uygulanması” anlamına gelir.

İlk Baskıya Önsöz

B-A-N-G, dört anahtar kelimeden oluşan ve 21.yüzyıla damgasını vuran ana bilimsel “patlama” alanları başlıklarının kısaltmasıdır. Bunlar; hesaplamanın ve bilgisayar teknolojisinin elemanı olan Bit, evreni ve tüm var olan maddeyi oluşturan Atom, sinir sistemini oluşturan Nöronlar, yaşamı oluşturan Genlerdir. Bunlar içinde N aslında diğerlerine hâkim olması ve onları kapsaması bakımından belki de en önemli olanıdır.

Belki son elli yılda, geride kalan tüm insanlık tarihideki bilgiden daha fazla bilgi üretilmiştir. Ancak biliyoruz ki, bu bilgileri uzmanlaşmamış birisinin tam olarak bilmesi imkânsızdır. “Beyin Onyılı” Temmuz 1990’da başladığından beri sinir bilimlerinde önemli ve hızlı ilerlemeler ortaya çıktı. Özellikle, son 10-15 yılda, görüntüleme teknolojisinde olan gelişmelerle fizyopatoloji daha anlaşılır hale geldi ve klinik kullanıma yansımaları oldu. Önümüzdeki yıllarda da bu hız logaritmik olarak artarak devam edecektir. Üretilen bilgi hızına teknolojik olarak (özelikle internet ile) ulaşmak çok kolaysa da, bilgileri yorumlamak ve çıkarımlar yaparak, günlük pratik kullanıma sokmak zor olmaktadır. Buna ek olarak, Nörolojik Bilimlerde yaygın olarak herkes tarafından uygulanan ulusal uniform bir tanı ve tedavi yaklaşımı olmaması da bir diğer sorundur. Bilindiği gibi, hemen her hastane ya da fakültenin kendi ekolu vardır. Bu amaçla Ülkemizde de bu konuda bir kitap olmaması nedeni ile “Nörolojik Aciller-Güncel Tanı ve Tedavi” konusunda güncel bilgiler bir araya getirilerek bu kitap oluşturuldu.

Acil tanımı, erken girişim yapılmadığında kişide sakatlık veya ölümle sonuçlanabilecek durumlar için kullanılır. Ancak, nörolojik hastalıklar için acil tanımı biraz daha geniştir ve neredeyse yoğun bakım bilgisini de kapsamaktadır. Dolayısıyla bu kitabın içeriğinde, yoğun bakım bilgilerine de sık olarak rastlanacaktır. Bazı konular üzerinde, özellikle akut iskemik inmede trombolitik tedavi konusuna geniş yer ayrıldı. Nispeten yeni bir tedavi şekli olarak düşünüldüğünden, her yönüyle bilgiler özetlenerek, uygulama yapabilmek için başvurulabilecek yeterli tek bir kaynak olarak yazıldı. Klinik pratik kullanıma yönelik bir kitap olmasına karşın, konu bütünlüğü ve akılda kalıcılığı sağlamak için, birçok konuda fizyopatolojik mekanizmalara da değinildiği fark edilecektir. İçerik olarak, sadece tedavi değil tanısal yaklaşımlar da yeterli düzeyde kitapta işlenerek, baştan yanlış yapılmaması ve doğru tanıdan doğru tedaviye ulaşılması amaçlandı. Ek olarak, tek kitapta her türlü ihtiyacın karşılanması amaçlandı. 

Şu an için, 2 yılda bir yenilenerek okuyucuya ulaştırılması planlanan “Nörolojik Aciller-Güncel Tanı ve Tedavi”nin ülkemizde bir eksikliği kapatacağını düşünerek, “bilgiyi sevenlere” yararlı olmasını diliyorum. Her türlü öneri ve eleştirileriniz için e-posta göndermekten çekinmeyiniz. Önerileriniz, kitabın gelecekteki yenilemelerine katkıda bulunacaktır.

Kitabın basımını ve elinize ulaşmasını sağlayan, yıllardır medikal kitaplar konusunda liderlik yapan ve bu konudaki açığı kapatmayı amaçlayan Nobel Tıp Kitapevine teşekkürler ediyorum. Ek olarak, yaşamda var olmama aracılık eden anne-babama, eşim Dr. Pınar Tarlacı’ya, yaşam boyu yetişmemde katkıda bulunan insanlara, özellikle bilimsel metodolojiyi öğreten Prof. Dr. Cumhur Ertekin’e müteşekkirim. Bu vesile ile “akademik çizgimi değiştirip”, akademik ortamda kalmamı engelleyen ve bu kitabı yazma fırsatı yaratanlara teşekkür ediyorum. Onlar olmasaydı bu kitap yazılamazdı.

Bornova/İzmir, Ağustos 2003

İkinci Baskıya Sonsöz…

Son yıllarda özellikle, işlevsel beyin görüntüleme yöntemlerinin gelişmesi ile artık matematiksel işlem yaparken ya da Mozart’ı dinlerken beynimizin hangi kısmının çalıştığını ayrıntılı olarak bilebiliyoruz. Her ne kadar bu teknikler insan bilincini/zihnini anlamada bize doğrudan bir yol açmıyorsa da dolaylı yoldan birçok bilgiyi önümüze seriyorlar.

Bugünkü sinirbilim Zeitgeist’i Descartes döneminden çok farklıdır. Her ne kadar sözcükler ve düşünceler geçmişin düşüncelerinin kıyısından fazla uzaklaşamasa da artık farklı bir bilgi üretim çağındayız. Descartes dönemindeki sinirbilim bugünkü, astronomi ve astroloji arasındaki fark kadar gerideydi. Bugün, bilimsel sonuçlar, dinsel ön kabuller veya etki altında değil serbest olarak ortaya konulmaktadır. Öne sürülen bazı fikirlerin, açık ve serbest tartışma ortamında ömrü kısa olsa da ardından yeni bir düşüncenin ortaya çıkmasına zemin hazırlamaktadır. Bir bilimsel kabulün sahneden silinmesi ardından ise mutlaka yerinde daha iyisi geçmektedir.

Elinizdeki kitabın ilk baskısından (2004) bu yana klinik nörolojinin acil hastalıklara yaklaşımında çok köklü değişiklikler olmamasına karşın, kitabın yeni baskısı için birçok konuda köklü değişiklikler yapıldı. Hemen her konuya özellikle tablo ve görsel resimler eklendi. Özellikle beyin görüntülemelerine ve EMG görüntülerine ağırlık verilerek deneyim artırımı amaçlandı.

Acil nörolojik hastalıkların acilde ele alınması ve ardından hiç kesinti olmadan nörolojik yoğun bakım devreye girdiğinden, nörolojik yoğun bakım konularına da yer verildi. Bazı nörolojik hastalıklar için, nörolojik yoğun bakım acil serviste başladığından kaçınılmaz olarak yoğun bakım bilgileri de genişletildi. Buna ek olarak bazı konulara kanıta dayalı tıp (Evidence-Based Medicine) için kanıt dereceleri ve kısa istatistik bilgileri eklendi. Özellikle bunu inme konusunda ve baş ağrısı konusunda görebilirsiniz. Bundan sonraki yenilemelerde tüm konular kanıt tabanlı tıpa dayalı olarak ele alınacaktır.

Genel anlamda acil nörolojik hastalıklar için birkaç konuya dikkat çekmek bazı yaklaşımları anlama açısından yarar sağlayacaktır. Örneğin, bazı tedavi uygulamaları konusunda çok merkezli çalışmalarda kısmen bir yarar sağlanmış olduğu gösterilse de bazı nörologların “bireysel tecrübeleri” ile bu tedavilerin yararı olmadığını öne sürerek uygulamadıklarına şahit olmaktayız. Bunlarda en göze batan ikisi subaraknoid kanamada kullanılan nimodipin ve akut iskemik inmelerde kullanılan doku plazminojen aktivatörünün etkinliği konusundaki şüphelerdir. Bazı hekimlerin “ben uzun süre hastamda kullandım yarar görmedim ve hatta daha kötü bile oldu” şeklindeki eleştirileri olmaktadır. Evet, kullanılan tedavi yöntemi bireysel olarak o hastaya “mucizevî” şekilde yarar sağlamamış olabilir. Ancak, tedavi uygulama gerekçesi, çok hastalı ve çok merkezli çalışmalardan çıkan olumlu sonuçlarla olmaktadır. Bireysel vakalarda bu yarar gözümüzden kaçabilir.

Diğer bir önemli konu, acilde görülen hastaya sadece bedensel sakatlık veya ölüm açısından değil, hastanın ruhsal yapısını da ele alacak şekilde değerlendirmek ve sonra bilgilendirmektir. Bu bilgilendirme olabildiğince benzetmelerle ve Türkçe olmalıdır. Hasta bilgilendirmesinde tıbbi terimlerle dolu bir anlatım emin olun sizi yüceltmez. Sadece, anlaşılmaz kılar.

Acil durumlarda, tanı ve tedavi konusunda karar vermede zor durumda kaldığınızda, “bu hasta benim yakınım olsaydı ne yol izlerdim?” diye kendinize sorarak (paniklemeden) daha olumlu bir sonuca ulaşabilirsiniz. Kararlarınızı (uygulama-tanı-tedavi) vermeden önce son bir kez eldeki verileri düşünüp, kararınızın doğruluğunu onaylayın ve ardından yapacağınız şey hakkında (lomber ponksiyon, trombolitik tedavi gibi) hastaya veya yakınına anlaşılır bir dille bilgi vererek uygulamaya geçin. Bu şekilde sorumluluğun hasta ve yakınlarıyla paylaşımı sonucunda, olası yaşayacağınız başarısız sonuçlardan ve hatalardan daha az yara alırsınız.

Uygulanmaya başlanacak olan Aile hekimliği sisteminde de bu kitabın yeni şeklinin, nöroloji uzman, asistanlarına ek olarak aile hekimlerine yardımcı olacağını umuyorum. Eğer bu kitabın bir konusunu veya bütününü okuduysanız lütfen eleştirilerinizi sakınmadan gönderiniz.

                                                                                                                               İzmir, Ağustos 2007

Üçüncü Baskıya Önsöz

Bu yeni baskıda kitap hem nöroloji asistanları ve uzmanlarına yönelik olarak, hem de acil hekimleri, aile hekimlerinin günlük hekimlik uygulamalarında çözüm sunması açısından klinik pratiğe ağrılık verilerek güncellendi. Aynı zamanda hem Türkçe ifadeler açısından hem de bilimsel içerik açısından bütününde değişiklikler yapıldı. Bazı yerlerde ise daha önceden önerilen tedavi şema, sıralamalarında ve önceliklerinde değişiklikler yapılarak güncellemeler yapıldı. Hemen hemen bütün konularda yeni literatürle güncelleme yapıldı ancak aşağıdaki konular biraz daha fazla genişletildi;

·        Elinizdeki güncellenen bu kitaba yeni bölümler eklendi: “Beyin ölümü”, “Hangi hastaların yoğun bakıma alınacağı”, “JFK Koma Düzelme Ölçeği-CRS-R, 2004”, ve CRS-2004’ün uygulama yönergesinin tarafımdan yapılmış çevirisi.

·        İskemik inmelerde genel tedavi genişletildi. Trombolitik tedavide yeni gelişmeler kısmına, Sağlık Bakanlığının inme birimleri ve merkezleri yönergesi eklendi

·        Ani-Şiddetli Baş Ağrısı konusuna cinsel aktivite baş ağrısı konusu eklendi. Küme baş ağrısı, deliryum konusu ve migren baş ağrısı konusu triptanlar yönüyle güncellendi

·        Status epileptukus konusuna yeni gelişmeler eklendi

·        Vestibüler nörit kısmı genişletildi

·        Kitap içeriği ve klinikle ilgili temel istatistik tanımlamalar genişletildi

Elinizdeki kitap yazıldığında akut iskemik inmede trombolitik tedavi ülkemizde sadece 2-3 kurumda yapılmaktaydı. Akut iskemik inmede uygulama yönergesi ve klinik pratiğe yönelik yönergenin kitabın ilk baskısında, 2003 yılında yer alması yazarları olarak bizleri bugün bile mutlu etmekte ve o dönemden bu yana da gerçekten birçok kişiye uygulama konusunda ilham ve cesaret verdiğimizi tahmin etmekteyiz. Bugün ülkemizde birçok yerde akut iskemik inmede intravenöz, intra-arteriyel trombolitik tedavi ve mekanik trombektomi artık uygulanmaktadır.

Kitabın, Aile Hekimleri, Acil Servis Hekimleri, Nöroloji Asistan ve Uzmanlarına yararlı olacağını, iyi hekimlik uygulamalarında klinik pratikte yol gösterici olacağını umuyorum. İkinci baskıdan bu yana zaman geçse de nörolojideki temel tedavi prensipleri sık değişmiyor. Bazı yaklaşımların temel prensiplerinin değişmesi onyıllara veya yeni bilimsel sürprizlere bağlı. Ancak elinizdeki kitabın benzer kitaplardan farkı, sadece acil hastalık tedavisini (treatment) değil ilgili acil hastalığın yönetimi (management) açısından hemen hiçbir eksik içermeyecek şekilde ve bir o kadar da yazanların tecrübesini içeren, klinik pratiğe yönelik olarak hazırlanmış olmasıdır. Bu kitap sadece tedavi kitabı amacını taşısaydı, acil nöroloji açısından -diğerleri gibi- ciddi eksik olurdu.

Bu kitabın bir diğer amacı da nörolojik aciller konusunda ülkemizde kanıt temelli tek biçimli/uniform tedavi ve hastalık yönetimi planını oluşturmaktır. Bu şekilde yanlış uygulamaların oluşturacağı olası zarar riskini hekim ve hasta açısından azaltmaktır.

Kitapla ilgili herhangi bir tavsiyeniz olur ise veya hata görürseniz lütfen yazmaktan çekinmeyin: tarlacisultan@gmail.com

İstanbul, 2019

Üsküdar Üniversitesi, Tıp Fakültesi

***

İÇİNDEKİLER

İlk Nöbetli Hastanın Değerlendirilmesi

Yalancı ve Yapay Nörolojik Sendromlar

Komadaki Hastanın Değerlendirilmesi

Deliryum ve Varsanımlar

Akut Vestibüler Sendrom

Herpes Simpleks ve Otoimmün Ansefalitler

Status Epileptikus

Baş Ağrıları ve Migren Atağı

Ani-Şiddetli Baş Ağrısı

Epizodik ve Kronik Küme Baş Ağrısı

Miyastenik Kriz

Geçici İskemik Atak

Akut İskemik İnmede Genel Yaklaşım

Akut İskemik İnmede Trombolitik Tedavi

Serebral Venöz Sinüs Trombozu

İntraserebral Kanama

Subaraknoid Kanama

Bell Paralizi

Landry-Guillain-Barré-Strohl Sendromu Varyantları

Geçici Global Amnezi

Beyin Ölümü ve Organ Nakli

Kim, Ne Zaman ve Niçin Nörolojik Yoğun Bakıma Alınmalı?

Klinik İstatistiksel Tanımlamalar

EK 1 AKUT İSKEMİK İNMEDE rt-PA UYGULAMA PROTOKOLU

EK 2 JFK Koma Düzelme Ölçeği – R (CRS-R, 2004)

EK 3 CRS-R2004, KOMADAN ÇIKMA SKALASI, GÖZDEN GEÇİRİLMİŞ