Managing COVID-19: Delivering internet-based cognitive behavioral therapy for psychological symptoms during the pandemic

The aims of this thesis were to investigate individually tailored ICBT with weekly therapist support during the COVID-19 pandemic, as well as participants’ experiences of undergoing ICBT during this global crisis. Four studies were conducted to address these aims, three treatment studies and one interview study.

Study I was a pilot randomized controlled trial conducted during the early phase of the COVID-19 pandemic. Participants were randomized to either seven weeks of individually tailored ICBT with weekly therapist support or to a waitlist control condition. Participants in the treatment group received seven individually selected modules out of 16 possible based on their psychological symptoms and problem description. The results indicated that depressive symptoms decreased more in the treatment group compared to the control group over the treatment period. At the same time, no difference in quality of life was observed. Symptoms of anxiety and stress, however, also decreased to a greater extent in the treatment group.

Study II aimed to evaluate the same intervention, this time during the middle phase of the pandemic. Participants in the treatment group received eight individually selected modules over eight weeks. The results from Study I were replicated with shown effects on depressive symptoms, while no improvements were found in quality of life. However, reductions in symptoms of insomnia and anger were observed. At the one-year follow-up, the decrease in insomnia symptoms and anger was shown to be maintained, while the depressive symptoms had decreased even further.  

Study III consisted of interviews with participants from Study I, conducted four or six months after treatment completion (depending on whether participants had initially been randomized to the treatment or control group). The aim was to explore participants’ experiences of undergoing individually tailored ICBT during the COVID-19 pandemic. Data were analyzed using thematic analysis and the following four main themes (with ten subthemes) were identified: Functions of the treatment (Initiating and motivating, Perspective widening), Treatment equals work (Experience of the treatment as demanding, Going from text to action, Posttreatment engagement, Participant agency), Changes experienced (Changes in relation to the COVID-19 pandemic, Other changes not related to the COVID-19 pandemic), Wishing for something else (Individually tailored, Contact with the therapist).

Study IV sought to investigate individually tailored ICBT during the final phase of the pandemic, when many of the consequences and public health measures to reduce viral transmission had subsided. The same treatment protocol as in Studies I and II was employed, with the addition of four new modules developed to target psychological needs that may have arisen during the later phase of the pandemic. Due to a limited sample size, a within-group design was used, in which all participants received the treatment simultaneously. Of the 24 participants included, 16 (66.7%) were assessed as likely to meet criteria for post-COVID syndrome. Results showed a reduction in depressive and anxiety symptoms from pre- to post-treatment measurement. Again, no significant improvements were observed in quality of life. However, symptoms of loneliness and fatigue, among others, decreased.

In conclusion, this thesis suggests that individually tailored ICBT with weekly therapist support may be a helpful intervention during the early, middle, and later phases of the COVID-19 pandemic for several psychological symptoms. However, no significant effects on quality of life were observed. Symptom reductions appeared to be maintained during the later phase of the pandemic. Participants’ experiences of undergoing the treatment were largely similar to those described in corresponding studies conducted prior to the pandemic and it was found that changes attributed to the treatment were perceived as related not only to the pandemic context but also to other factors.

Taken together, these findings indicate that ICBT may be a feasible and appropriate treatment option during the COVID-19 pandemic. With further studies, the opportunities with ICBT could potentially be shown during other pandemics or large-scale crises, with similar or perhaps distinct consequences. There is also a need for continued research into mechanisms of change in treatment, including whether these may differ in a pandemic versus non-pandemic context, and how individuals with ongoing psychological symptoms – particularly, but not exclusively, related to post-COVID syndrome – can be supported after the official end of the pandemic.

Until such knowledge is available, this thesis demonstrates that psychological treatment, specifically ICBT, can be helpful in extraordinary contexts and does not need to be postponed until after the end of a global crisis in order to be helpful.

Coronapandemin, som pågick mellan år 2020 och 2023 och som orsakades av viruset SARS-CoV-2, medförde inte enbart risker och konsekvenser för den fysiska utan också för den psykiska hälsan. Pandemin, tillsammans med ansträngningarna för att minska smittspridning, hade långtgående konsekvenser på global, samhällelig och individuell nivå, inklusive uppkomsten och förvärrandet av olika psykologiska symptom. Kognitiv beteendeterapi (KBT) har tidigare visats vara effektiv vid en rad olika psykopatologier, även när behandlingen ges via internet. Internet-baserad KBT (IKBT) har visats ge goda resultat som är jämförbara med resultaten av KBT ansikte-mot-ansikte när stöd av en terapeut inkluderas. IKBT kan vara ett särskilt lämpligt alternativ för psykologisk behandling under coronapandemin, eftersom det inte medför någon ökad risk för smittspridning. IKBT har dock inte utvärderats i en pandemirelaterad kontext tidigare, med de unika utmaningar och konsekvenser som ett sådant sammanhang innebär.

Ändamålen med denna avhandling var att undersöka individuellt skräddarsydd IKBT med veckovist stöd av en terapeut under coronapandemin, liksom deltagarnas upplevelser av att genomgå IKBT under denna globala kris. Fyra studier genomfördes för att uppnå dessa syften, varav tre behandlingsstudier och en intervjustudie.

Studie I var en randomiserad kontrollerad pilotstudie som genomfördes under coronapandemins början. Deltagarna randomiserades till antingen sju veckors individuellt skräddarsydd IKBT med veckovist stöd av en terapeut eller till en väntelista som utgjorde kontrollbetingelsen. Deltagarna i behandlingsgruppen fick sju individuellt utvalda moduler av 16 möjliga baserat på deras psykologiska symptom och problembeskrivning. Resultaten visade att depressiva symptom minskade mer i behandlingsgruppen jämfört med kontrollgruppen över behandlingsperioden. Samtidigt visades inga skillnader i livskvalité. Symptom på ångest och stress minskade dock också i större utsträckning i behandlingsgruppen.

Studie II syftade till att utvärdera samma intervention, men denna gång under mitten av pandemin. Deltagarna i behandlingsgruppen fick åtta individuellt utvalda moduler under åtta veckor. Resultaten från Studie I replikerades med visade effekter på depressiva symptom, medan inga förbättringar på livskvalité konstaterades. Däremot observerades en minskning av sömnsvårigheter och känslor av ilska. Vid uppföljningen ett år senare visade sig minskningen av sömnsvårigheter och känslor av ilska kvarstå oförändrad, medan depressiva symptom hade minskat ännu mer.

Studie III bestod av intervjuer med deltagare från Studie I, genomförda fyra eller sex månader efter avslutad behandling (beroende på om deltagarna initialt hade randomiserats till behandlings- eller kontrollgruppen i Studie I). Syftet var att undersöka deltagarnas upplevelser av att genomgå individuellt skräddarsydd IKBT under coronapandemin. Data analyserades med tematisk analys och följande fyra huvudteman (med tio underteman) identifierades: Behandlingens funktioner (Initierande och motiverande, Perspektivvidgande), Behandling betyder arbete (Upplevelse av behandlingen som krävande, Gå från text till handling, Engagemang efter behandling, Deltagarens agens), Upplevda förändringar (Förändringar i relation till coronapandemin, Andra förändringar som inte är i relation till coronapandemin), Önskan om något annat (Individuellt skräddarsydd, Kontakt med terapeuten).

Studie IV syftade till att undersöka individuellt skräddarsydd IKBT under slutet av pandemin, när många av konsekvenserna och folkhälsoåtgärderna för att minska smittspridningen avtagit. Väsentligen samma behandling som i Studierna I och II undersöktes, med tillägget av fyra nya moduler som utvecklades för att adressera psykologiska behov som kunde ha uppstått under pandemins senare fas. På grund av en begränsad stickprovsstorlek användes en inomgruppsdesign, inom vilken samtliga deltagare fick genomgå behandlingen samtidigt. Av de 24 inkluderade deltagarna bedömdes 16 (66.7 %) uppfylla kriterierna för syndromet post-COVID. Resultaten visade en minskning i depressiva och ångestsymptom från före till efter behandling. Återigen observerades inga signifikanta förbättringar i livskvalité. Bland annat minskade däremot upplevelser av ensamhet och symptom på utmattning.

Sammanfattningsvis tyder denna avhandling på att individuellt skräddarsydd IKBT med veckovist stöd av en terapeut kan vara en hjälpsam intervention i början, mitten och slutet av coronapandemin för flera psykologiska symptom. Inga signifikanta effekter på livskvalité observerades dock. Minskningen i symptom tycks kunna bibehållas under en senare period av pandemin. Deltagares upplevelser av behandlingen liknade till stor utsträckning de upplevelser som beskrivits i motsvarande studier som genomförts före pandemin och upplevda förändringar utifrån behandlingen uppfattades inte bara som relaterade till pandemin utan också i relation till andra faktorer.

Sammantaget tyder dessa resultat på att IKBT kan vara ett lämpligt behandlingsalternativ under coronapandemin. Med ytterligare studier skulle möjligheterna med IKBT potentiellt kunna visas under andra pandemier eller storskaliga kriser, med liknande eller unika konsekvenser. Det finns också ett behov för fortsatt forskning om förändringsmekanismer i behandling, inklusive huruvida dessa skiljer sig åt i en pandemisk respektive icke-pandemisk kontext, samt hur individer med psykologiska symptom – särskilt, men inte uteslutande, relaterade till post-COVID – kan stöttas efter pandemins officiella slut.

Tills sådan kunskap finns tillgänglig visar denna avhandling att psykologisk behandling, mer specifikt IKBT, kan vara hjälpsam i extraordinära sammanhang och att behandling inte behöver skjutas upp till efter slutet av en global kris för att vara till nytta.